KURT HILLER GESELLSCHAFT e.V.

AUFNAHMEANTRAG

ausdrucken, ausfüllen und absenden an:

Dr. Till Böttger

Kleiststrasse 11

04157 Leipzig

Hiermit beantrage ich, ab sofort Mitglied in der Kurt Hiller Gesellschaft e.V. zu werden.

NACHNAME:

VORNAME:

STRASSE:

PLZ, ORT:

STAATSANGEHÖRIGKEIT:

GEBURTSDATUM:

Der Status meiner Mitgliedschaft soll folgender sein (bitte ankreuzen):

Ordentliches Mitglied

Jahresbeitrag 2010: Euro 60

Auf Antrag ermässigter Betrag wegen geringen Einkommens: Euro 20

Korrespondierendes Mitglied

(ohne Mitgliedschaftsrechte und -pflichten);
Jahresbeitrag nach eigenem Ermessen

Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich
mit der Satzung der Hiller-Gesellschaft
(bei obengenannter Adresse erhältlich)
einverstanden.

DATUM:

UNTERSCHRIFT:

Vereinskonto:

Dresdner Bank, Bad Nauheim

BLZ 513 800 40 Konto-Nr. 1 292 547 00